2

考前14天内您是否有发热、咳嗽、腹泻症状？

否

发热¨（    ℃） 咳嗽¨    腹泻 ¨

3

考前 14 天内您是否有高、中风险地区旅居史？

否

是（返回时间：    年    月    日 

地点：                         ）

4

考前28天内您是否有出境史？

否

是（返回时间：    年    月    日 

地点：                         ）

5

近14天内同住家庭成员是否接触境外归国或中高风险地区返回人员？

否

是（接触时间：     年    月    日）

6

近14天内同住家庭成员是否接触新冠肺炎确诊病例或疑似病例？

否

是（接触时间：     年    月    日）

7

是否全程完成新冠病毒疫苗接种？

是

仅接种一针剂¨，仅接种两针剂¨

完成接种三针剂¨