衡阳2022年国家医师资格实践技能考试新冠肺炎防控健康调查表
根据《衡阳考点2022年国家医师资格实践技能考试（临床类别、中医类别）考生考前疫情防控准备温馨提示 ！》，衡阳2022年国家医师资格实践技能考试新冠肺炎防控健康调查表如下。
2022年国家医师资格实践技能考试
新冠肺炎防控健康调查表
姓 名： 性 别：
身份证号码： 手机号码：
1 | 电子健康码 | 绿码 ¨ 黄码 ¨ 红码 ¨ | |
2 | 考前14天内您是否有发热、咳嗽、腹泻症状？ | 否 | 发热¨（ ℃） 咳嗽¨ 腹泻 ¨ |
3 | 考前 14 天内您是否有高、中风险地区旅居史？ | 否 | 是（返回时间： 年 月 日 地点： ） |
4 | 考前28天内您是否有出境史？ | 否 | 是（返回时间： 年 月 日 地点： ） |
5 | 近14天内同住家庭成员是否接触境外归国或中高风险地区返回人员？ | 否 | 是（接触时间： 年 月 日） |
6 | 近14天内同住家庭成员是否接触新冠肺炎确诊病例或疑似病例？ | 否 | 是（接触时间： 年 月 日） |
7 | 是否全程完成新冠病毒疫苗接种？ | 是 | 仅接种一针剂¨，仅接种两针剂¨ 完成接种三针剂¨ |
本人对以上提供的健康相关信息的真实性负责，如因信息不实，引起疫情传播或扩散，愿承担由此带来的全部法律责任。
承诺人签名： 年 月 日
入场时考生须积极配合工作人员现场查验身份证、准考证、行程卡、场所码（或健康码）、48小时内核酸检测阴性证明、测量体温，并收集考生填写的“新冠肺炎防控健康调查表”。如有发热等疑似症状或健康码为黄码、红码的考生，将按照疫情防控要求隔离排查，导致无法正常参加考试等后果由考生自行负责。
考生须提前打印“新冠肺炎防控健康调查表”（须如实填写，如因信息不实引起疫情扩散，考生须承担全部法律责任）。
衡阳市医师资格考试考点办公室：0734-8173478。
